様式第12号(第16条関係)
受  　　付	課 長	副 課 長	課長補佐	係 長	係	　　　　　　　　太枠内のみ記入してください。	
　
　	　	　	　	　	　		
給水中止(廃止)届
　　年　　月　　日　
　　岩  出  市  長　殿
　　　　
　年　　月　　日より下記給水装置の使用を中止したいので、届けます。		
使用者	転出・転居先住所〒　　－　　	フリガナ

氏名	　		
			㊞　		
		TEL	　		
		アパート
名称	　		
水栓所在地	岩出市　　　　　　　番地　　　　　　		
用途	家庭用・営業用(店名　　)・共用栓・公共用・その他(　　)		
水栓番号	　	メーター番号	　		
口径	φ　　　　　　㎜	所有者氏名	　		
メーター
指示数	今回

前回	＞	キャップ取付
給水中止日	
有　・　無

      年　　月　　日	
　月～　月分	円	水栓所在地		
備考			
　
　	台帳	　  	入力	　	精算