様式第15号(第16条関係)
　受付	課長	副課長	課長補佐	係長	係	　　　　　　太枠内のみ記入してください。	
　
　	　	　	　	　	　		
給水装置使用者変更届
　　年　　月　　日　
　　岩　出　市　長　殿

　　　　年　　　月　　　日より下記給水装置の使用者を変更したいので、届けます。
　岩出市水道事業給水条例が契約の内容となります。		
給水装置所有者(代理人)	新使用者		
住所〒　　　－	現住所〒　　　－		
フリガナ
氏名	　	フリガナ
氏名	　		
	　㊞		　㊞		
TEL	　	TEL	　		
水栓所在地	岩出市　　　　　　　　　　　　　　番地		
用途	家庭用・営業用(店名　)・共用栓・公共用・その他(　)		
アパート名称	　		
水栓番号	　	メーター番号	　		
口径	φ　　　　mm	開始時指示数	　　　　　　m3よりスタート		
キャップ撤去給水開始日	有　・　無　　
年　月　日	水栓所在地		
備考			
※岩出市水道事業給水条例の詳細については
岩出市ホームページをご確認ください。		　	台帳	　	入力