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岩出市避難行動要支援者登録申請書兼同意書

申請書等の名称 岩出市避難行動要支援者登録申請書兼同意書(PDFファイル)PDFファイル(155KB) (Wordファイル)ワードファイル(21KB)
申請書のサイズ A4サイズ
内容

災害時に自力で避難することが困難な方に事前に同意していただき、避難関係者に名簿の形で情報

を提供する制度(岩出市避難行動要支援者支援制度

請求者

岩出市において自宅で生活する方で次に該当する方

  • 要介護3~5の認定を受けている者
  • 身体障害者(児)手帳1・2級を所持する者
  • 療育手帳Aを所持する者(児)
  • 精神障害者保健福祉手帳1級を所持する者
  • 指定難病、特定疾患等の疾病当による自宅療養者(児)で、自力避難が困難な方
  • その他、災害時に自力で避難することが困難だと思われる方
記載要領

記入例PDFファイル(401KB)を参考にご記入ください。

必要事項を記入のうえ、押印お願いします。

郵送の可否
受付窓口 生活福祉部 地域福祉課 高齢者福祉担当 0736-62-2141(内線325.326.328)
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最終更新日:2022617
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