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鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書

申請書等の名称 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書
申請書のサイズ A4サイズ
内容 重度心身障害児(者)医療受給者証をお持ちの方が、鍼灸・柔整等の治療を受けた時の自己負担分を、市に請求する際に提出する請求書です。
請求者 鍼灸・整骨院開設者等
記載要領 柔整・鍼灸の確認、提出年月日、開設者住所・氏名、受給者証番号、被保険者証(健康保険証)記号番号、受給者氏名・生年月日、保険者番号、診療実日数、請求点数、自己負担割合、医療費請求額及び振込指定金融機関を記載し、捺印してください。
その他

毎月16日提出分にて締切、同月末に支払を行います。月末が休日の場合は、同月の営業最終日に支払を行います。
国民健康保険に加入している方は、上記請求書は使用できません。

手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6292
和歌山県岩出市西野209番地
岩出市役所 地域福祉課 障害福祉係 あて
受付窓口 生活福祉部 地域福祉課 障害福祉係 TEL 0736-62-2141(内線322)
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最終更新日:2021120
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