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介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書等の名称

介護保険要介護・要支援認定申請書

PDFファイルPDFファイル(115KB) エクセルファイルエクセルファイル(41KB)

申請書のサイズ A4サイズ(両面)
内容 介護保険の被保険者が介護のサービスを利用するために要介護・要支援認定の申請を行う際に提出する書類
請求者 被保険者本人、代理人(親族等)、申請代行事業者
記載要領 介護保険要介護・要支援認定申請書記入上の注意事項(PDFファイルPDFファイル(144KB)
必要書類等

(1)介護保険被保険者証(被保険者本人)
(2)個人番号(マイナンバー)確認書類等(詳しくはこちら

(3)被保険者が65歳未満の場合は、医療保険証の写し(省略できる場合あり)

手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6292
和歌山県岩出市西野209番地
岩出市役所 生活福祉部 地域福祉課 介護保険係 あて
受付窓口 生活福祉部 地域福祉課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線174~177)
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最終更新日:202267
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