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岩出市「食」の自立支援事業利用申請書

申請書等の名称

岩出市「食」の自立支援事業利用申請書
PDFファイルPDFファイル(74KB))(Excelファイルエクセルファイル(15KB)
岩出市「食」の自立支援事業利用誓約書
PDFファイルPDFファイル(65KB))(Excelファイルエクセルファイル(12KB)
岩出市「食」の自立支援事業利用変更(中止)申請書
PDFファイルPDFファイル(49KB) (Excelファイルエクセルファイル(12KB)

申請書のサイズ A4サイズ
内容 定期的にバランスの取れた食事の配達利用申請を行う際に提出する書類
請求者 ひとり暮らし高齢者又は高齢者世帯で調理が困難な者
必要書類等 上記の申請書・誓約書の両方を提出してください。
記載要領 申請書(記入例PDFファイル(262KB))・誓約書(記入例PDFファイル(69KB)
その他

対象者:下記のいずれにも該当する者
1.市内に住所を有する65歳以上の者
2.単身世帯、高齢者のみの世帯又はこれに準ずる世帯に属する者で調理が困難な者
3.居宅介護サービス計画(ケアプラン)又は介護予防プランに配食利用計画が盛り込まれている者等、自立支援の観点からサービスを利用することが適切であると市長が認めた者
※ただし、岩出市ふれあい給食サービス事業と重複して利用することはできません
利用日:火・木・金のうちの希望日(週3回まで)

 (ただし、12月29日から1月3日は休業)
利用者負担額:1食400円
(口座振替をご利用ください。納付書での納付をご希望の場合は、利用月の翌月15日前後に納付書を送付しますのでお近くの金融機関でお支払いください。)
配食時間:夕方 

手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6292
和歌山県岩出市西野209番地
岩出市役所 生活福祉部 地域福祉課 高齢者福祉担当 あて
受付窓口 生活福祉部 地域福祉課 高齢者福祉担当 TEL 0736-62-2141(内線325)
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最終更新日:2022617
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