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岩出市緊急通報申請書一式

申請書等の名称 岩出市緊急通報申請書一式
申請書のサイズ A4サイズ
内容 急病や災害等の緊急時に迅速かつ適切な対応を図ることを目的に緊急通報装置を貸与を行う
岩出市緊急通報体制等整備事業について(PDFファイルPDFファイル(287KB)
NTTアナログ回線以外の電話回線で利用する場合の注意事項(PDFファイルPDFファイル(121KB)
請求者 65歳以上のひとり暮らしの高齢者または昼間ひとり暮らしの高齢者
ひとり暮らしの重度心身障害者
65歳以上の高齢者のみの世帯
必要書類等

【新規申込時】

緊急通報体制事業申込書(PDFファイルPDFファイル(73KB) Excelファイルエクセルファイル(42KB)
緊急通報利用承諾書(PDFファイルPDFファイル(97KB) Wordファイルワードファイル(30KB)
緊急通報装置借用書(PDFファイルPDFファイル(70KB) Wordファイルワードファイル(29KB)
緊急通報装置利用者協力員承諾書(PDFファイルPDFファイル(78KB) Wordファイルワードファイル(31KB)

※協力員承諾書は民生委員を含め、3名分必要です。
高齢者世帯及び一人暮らしの方の連絡先(PDFファイルPDFファイル(26KB) Excelファイルエクセルファイル(37KB)
同意書(PDFファイルPDFファイル(112KB) Wordファイルワードファイル(16KB)

鍵預託についての同意書(PDFファイルPDFファイル(110KB) Wordファイルワードファイル(15KB)

 

【登録内容の変更時】

緊急通報体制等整備事業登録内容変更届(PDFファイルPDFファイル(84KB) Wordファイルワードファイル(17KB)

※協力員の変更時は、「緊急通報装置利用者協力員承諾書」もあわせて必要です。

 

【装置の返還時】
緊急通報装置返還届(PDFファイルPDFファイル(64KB) Wordファイルワードファイル(29KB))

その他 自己負担額については、前年所得に応じ0円~2,400円+税の費用がかかります。
NTTアナログ回線以外の回線を使用されている場合は、設置できない場合や不具合が出る場合があります。また固定電話をお持ちでない場合でも利用できる場合がありますので事前にご相談ください。 
手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6292
和歌山県岩出市西野209番地
岩出市役所 生活福祉部 地域福祉課 高齢者福祉担当 あて
受付窓口 生活福祉部 地域福祉課 高齢者福祉担当 TEL 0736-62-2141(内線325)
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最終更新日:202275
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