居宅介護支援事業所の各種申請等について（事業者向け）

平成30年4月1日以降、岩出市内の居宅介護支援事業所の指定権限は、和歌山県から岩出市へ移譲されました。

指定申請・更新申請を含む各種申請・届出等については、岩出市に提出する必要がありますので、書類等の提出に遺漏がないよう、注意してください。

新規指定・指定更新申請について

1. 提出方法　直接持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ控えとして返却します。）
3. 指定日　毎月1日
4. 提出期限　指定を希望する月の前月5日（5日が閉庁日の場合、直後の開庁日）まで

提出書類

• 指定居宅介護支援事業所　指定申請書（様式第1号）(17KB)
• 指定居宅介護支援事業所　指定更新申請書（様式第4号）(19KB)
• 指定申請提出書類チェックリスト(61KB)
• 添付書類
  • 付表13　居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(55KB)　【※別紙も同ファイルに入っています】
  • 別記様式　誓約書(20KB)　【※裏面も同ファイルに入っていますので両面印刷してください】
  • 介護保険法第79条の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(15KB)
  • 別紙7-1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(57KB)
  • 参考様式4　雇用証明書(12KB)
  • 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(30KB)
  • 参考様式3　事業所の平面図(58KB)
• 加算届出関係（加算の届出のみを行う場合は前月15日までに提出してください。）
  • 別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(29KB)　（地域密着型サービスと兼用）
  • 別紙3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(54KB)
  • 参考様式3-1　中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(29KB)
  • 別紙10-3　特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(22KB)
  • 別紙10-5 情報通信機器等の活用等に体制に係る届出書(14KB)
    • 入院時情報連携加算に係る入院時情報提供書
    • 退院・退所加算に係る退院・退所情報記録書
      • 厚生労働省発出の様式例(44KB)

変更・廃止・休止・再開届について

1. 提出方法　持参または郵送（郵送の場合は、必ず控え返信用の切手貼付済の封筒を同封してください。）
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ控えとして返却します。）
3. 提出期限 

• 変更・再開届　変更・再開から10日以内
• 廃止・休止届　廃止・休止の1カ月前まで

提出書類

• 変更届出書（様式第2号）(17KB)
• 廃止・休止・再開届出書（様式第3号）(16KB)

その他、必要に応じて各添付書類を使用してください。

特定事業所集中減算に係る届出について

判定結果が80％を超えたサービスが1つでもある場合は、正当な理由の有無に関わらず、下記の判定様式を岩出市まで提出してください。

• 判定結果が80%を超えない場合は提出は不要ですが、その場合であっても下記の判定様式は必ず作成し、事業所において5年間保管してください。（事業所実地指導の際に確認します）
• 判定期間内に新規指定を受けた事業所については、判定結果に関わらず提出してください。

1. 提出方法　直接持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ返却します。）

提出書類

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式(87KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準以上となる居宅サービス計画の届出

平成30年10月1日より、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護を居宅サービス計画に位置づけた場合は、保険者への届出が必要になりました。該当する居宅サービス計画を利用者の同意を得て作成（変更）した場合は、翌月末までに添付書類を添えて届出書を提出してください。

1. 提出方法　原則持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ返却します。）
3. 提出期限　居宅サービス計画を作成（変更）した翌月末

厚生労働大臣が定める回数

提出書類

• 届出書(14KB)
• アセスメント表及び居宅サービス計画書「第1表」「第2表」「第3表」「第6表」「第7表」
• サービス担当者会議の要点「第4表」
• 居宅介護支援経過「第5表」
• 訪問介護計画書