弾性着衣等装着指示書
| 申請書等の名称 | 弾性着衣等装着指示書 (59KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 医師の判断により、四肢のリンパ浮腫の治療等に必要とされる弾性着衣の療養費の払い戻し手続きに必要な書類です。 |
| 請求者 | 世帯主等 |
| 記載要領 | 医師に提出し、記載を依頼してください。 |
| その他 | 手続きにはこの書類のほかに、岩出市国民健康保険被保険者証、弾性着衣等の領収書、世帯主の通帳等口座番号がわかるものが必要になります。 ※一度に購入する数は装着部位毎に2着までになります。 ※再度の保険適用には前回の購入から6ヶ月以上空ける必要があります。 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 |
可。電話していただければ申請書等必要書類一式を郵送いたしますので、記入後に返送してください。 必要書類
郵送先〒649-6292 |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険年金課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199） |
より無償でダウンロードできます。