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子ども医療費支給申請書(小中学生外来用)

申請書等の名称 子ども医療費支給申請書PDFファイル(119KB)
申請書のサイズ A4サイズ
内容 平成27年8月診療分から、医療機関などを受診したときの保険適用自己負担分を、市に請求する際に提出する書類です。
請求者 岩出市内に住民登録している小中学生の子どもの保護者
記載要領 提出年月日・申請者住所・氏名・電話番号、対象児氏名・性別・生年月日、(振込先口座を登録されていない場合)受給者の振込指定金融機関を記載してください。
※子どもの保護者が自署される場合は、押印不要です。
その他
  • 領収書原本(受診者氏名、自己負担額、診療年月日などの記載があるもの)を添付してください。
    ※領収書は、子ども医療費の助成申請済印を押印後お返しします。

下記書類は該当の方のみ添付してください。

高額療養費に該当した場合

  • 健康保険組合などが発行した支給決定通知書(コピー可)

治療用装具などを作られた場合

  • 医師が発行した証明書(コピー可)と領収書(コピー可)
  • 原則、申請月の翌々月の25日に登録口座へお振込みいたします。(25日が土日祝の場合は、前日になります。)
手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6256
和歌山県岩出市金池92番地
岩出市役所 子ども・健康課 子育て支援係 あて
受付窓口 生活福祉部 子ども・健康課 子育て支援係 TEL 0736-67-6081
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最終更新日:20191226
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