子ども医療費支給申請書（小中学生外来用）
| 申請書等の名称 | 子ども医療費支給申請書 (119KB) |
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| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 平成27年8月診療分から、医療機関などを受診したときの保険適用自己負担分を、市に請求する際に提出する書類です。 |
| 請求者 | 岩出市内に住民登録している小中学生の子どもの保護者 |
| 記載要領 | 提出年月日・申請者住所・氏名・電話番号、対象児氏名・性別・生年月日、（振込先口座を登録されていない場合）受給者の振込指定金融機関を記載してください。 ※子どもの保護者が自署される場合は、押印不要です。 |
| その他 |
下記書類は該当の方のみ添付してください。 高額療養費に該当した場合
治療用装具などを作られた場合
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| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可 【郵送先】 〒649-6256 和歌山県岩出市金池92番地 岩出市総合保健福祉センター 子ども家庭課 子育て支援係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 子ども家庭課 子育て支援係 TEL 0736-67-6324 |
より無償でダウンロードできます。