様式第17号(第16条関係)
受　　付	課長	副課長	課長補佐	係長	係	　　　　　　太枠内のみ記入してください	
　
　	　	　	　	　	　		
給水戸数変更届
　　年　　月　　日　
　　岩　出　市　長　　　　様

　　　　　年　　月より下記のとおり給水戸数を変更するので、届けます。
		
給水装置所有者・管理者	所有者		
住所〒　　－

	住所〒　　－

フリガナ
氏名	　	フリガナ
氏名	　		
	
　		
　		
TEL	　	TEL	　		
水栓所在地	岩出市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地		
アパート名称	　		
給水戸数	新	旧		
	家庭用　　戸　	営業用　　戸	家庭用　　戸　	営業用　　戸		
施設番号	　	メーター番号	　		
実施年月	年　　　　月	水栓所在地		
備考			
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