様式第1号(第2条関係)
受　　付	課　　長	副 課 長	課長補佐	係　　長	係	
						
給水装置工事申込書(給水装置工事台帳)
　　　　年　　月　　日
　　岩出市長　　　　様
　岩出市水道事業給水条例第9条の規定に基づき、給水装置工事施行を下記のとおり申込みますので承認してください。
(※太枠内のみ記入)　	
設置場所	〒　　　　－　　　　　　　岩出市　　　　　　　　　　　番地	申請者	住所　〒　　　　－	
給水装置の工事種別	　　　　新設　・　改造　・　修繕　・　仮設			
用途別	家庭用・営業用(店名　　　　　　　　　)・共用栓(受水槽　　　t)
公共用・臨時用・その他(　　　　　　　　　)			
			フリガナ	
　指定給水装置工事事業者
　　　　住所
　　　　業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話　		氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
		電話　　(　　　)　　　－	
業者	給水装置工事主任技術者	誓　　　　　約　　　　　書
・私所有の給水装置のうち、量水器までの維持管理を市に委任し、給水装置の調査及び検針等について、敷地内の立ち入りを承諾します。
　なお、維持管理に伴う工作物の復旧については、自費で行います。
（復旧における最小限の張りコンクリートは市で対応可能）
・緊急のやむを得ない場合の給水制限・断水等による損害が生じても、市に対して損害請求を行いません。
・量水器の設置場所付近に検針及び取替に支障をきたすような物を置いたり、工作物を設けません。
・使用しない給水管は本管分岐部から自費で撤去します。
・岩出市水道事業給水条例が契約の内容となります。

           　年　　月　　日　氏名　　　　　　　　　　　　　　	加入分担金
　　　　　
納付年月日
	
円

年　月　日	
	　				
	免状の交付番号	　				
メーター口径
　φ　　　　　　　　㎜		備　考		

(※太枠内のみ記入)
委任状
　　年　　月　　日
　　岩出市長　　　　様	

　上記給水装置工事の申込み及び施行並びに市に納付すべき
納入金に関する一切のこと
	(指定給水装置工事事業者)　　　　　
受任者　　　　　　　　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　	
位置図	配管図(本管からの取出位置・止水栓・メーター位置の各距離及び蛇口まですべての配管を図示、別紙でも可)

	
指定給水装置工事事業者番号	　	メーター番号	　	メーター払出日	　　　年　　月　　日	
施設コード	　	検針順	　	徴収区分	　	水栓番号	　	
注)施行規則第3条に基づく同意書等については別途協議が必要です