様式第16号(第16条関係)
　受付	課長	副課長	課長補佐	係長	係		
　
　	　	　	　	　	　		
給水装置所有者変更届
　　年　　月　　日　
　　岩　出　市　長　様

　　　　　　　　　年　　　月　　　日より下記給水装置の所有者を変更したいので
連署押印の上、届けます。
岩出市水道事業給水条例が契約の内容となります。	　　　　　　太枠内のみ記入してください。	
旧所有者	新　所　有　者		
住所〒　　　－

	住所〒　　　－

フリガナ
氏名	　	フリガナ
氏名	　		
	
㊞		
		
TEL	　	TEL	　		
水栓所在地	岩出市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地		
用途	家庭用・営業用(店名　)・共用栓・公共用・その他(　)		
水栓番号	　	メーター番号	　		
口径	φ　　　　mm	開始時指示数	　　　　　m3よりスタート		
キャップ撤去給水開始日	有　・　無　　
年　月　日	水栓所在地		
備考			
※岩出市水道事業給水条例の詳細については
岩出市ウェブサイトをご確認ください。
　
　	台　帳		入　力