様式第1号(第3条関係)
総合保健福祉センター施設使用許可申請兼使用料免除・減額申請書
年　　月　　日　　
　岩出市長　　　　様
(申請者)団体名又は名称　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、申請します。なお、施設の使用に当たっては、岩出市総合保健福祉センター設置及び管理条例、同施行規則等の規定を堅く遵守します。	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　)	
使用目的	　	
使用室名	使用時間(自)	使用時間(至)	使用人数	使用料(※)	
３階	多目的ホール	：	：	人	円	
	小ホール	：	：	人	円	
	視聴覚室	：	：	人	円	
	会議室A	：	：	人	円	
	会議室B	：	：	人	円	
	会議室C	：	：	人	円	
２階	栄養指導室	：	：	人	円	
	和室24帖	：	：	人	円	
	和室28帖	：	：	人	円	
冷暖房の有無	有　・　無	合計	人	円	
免除・減額申請	1　する　2　しない	減免対象団体登録の有無	有　・　無	
免除・減額理由	□　市又は市の執行機関が主催により施設を使用するとき
□　市立の学校及び保育所が、教育及び教育活動として施設を使用するとき
□　市内の同好会、サークル等の団体又は市民活動団体のうち、施設減免団体登録のある団体が、次のいずれかの活動のために使用するとき
ア.「地域自治」に関する活動、イ.「行政活動」を補完する活動(市の政策に沿った事業を展開するための活動)、ウ.「子どもの健全育成」に関する活動、エ.「地域保健福祉」に関する活動、オ.「快適な地域環境の保全」に関する活動、カ.児童等の団体の「青少年」に関する活動、キ.「地域交流の促進又は健康づくり」に関する活動、ク.「公益性の高い文化・スポーツ」に関する活動、ケ.その他使用料を負担して運営されるべきものであるが、市民活動を広げていくうえで支援が必要と判断される活動	
特記事項	　	
(※欄は記入しないでください。)　
　	決裁	課長	副課長	課長補佐	係長	課員	
		　	　	　	　	　	
(市　記入欄)
免除・減額許可	受付番号　　第　　　　　　号	
免除・減額・不許可	使用料(室料)	円	
	冷・暖房設備使用料	円	
	減免額	円	
	納付額	円