別記第11号様式(第10条関係)
身体障害者居住地等変更届書

年　　月　　日　　
　和歌山県知事　様	
　　○氏名	　		　	○性別	男　・　女	　	
　　○フリガナ	　	　					
　　○生年月日	年　　　　月　　　　日　　		○児童との続柄	　		
　　○個人番号						
　　○電話番号	―(　　　　)―					
　　○保護者名	　					
※児童の場合は保護者が届けてください。	
　　　　年　　月　　日に	本人

保護者	の	居住地

氏名	を変更したので下記のとおり届けます。	

記	

　1　新居住地	〒	　	

 　　保護者の新居住地	〒		

 　　旧居住地	※本人の居住地と異なる場合は記載してください。

〒		

　2　新氏名(フリガナ)	　

 　　旧氏名(フリガナ)	　

　3　既交付身体障害者手帳内容
 　　　※身体障害者手帳の写しを添付してください。	
 　　　　年　　　月　　　日

　和歌山県知事　様

岩出市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり受理し、身体障害者手帳に記載したので進達します。	
注1　入所(老人福祉施設、身体障害者福祉ホームを除く。)に伴う住所変更は、身体障害者福祉法にいう居住地に当たらない。
注2　居住地変更届を受理する場合は、原則として住民票で確認すること。ただし、施設入所者の出身世帯が転入し、施設入所者の住民票が施設の所在地である場合は、関係機関からの通知により確認すること。
注3　県外転出又は管轄外への転出は、転出先の市町村(身体障害者福祉係)等へ届けること。