様式第10号(第10条関係)

公園施設修繕等申請書

年　　月　　日　　

　岩出市長　様

申請者　区・自治会名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　岩出市都市公園条例施行規則第10条の規定により、次のとおり公園施設の修繕等を申請します。

公園の所在地	　	
修繕等対象施設	　	
	危険遊具撤去に伴う、代替施設の設置について
□代替施設の設置を希望する
　設置希望施設（　　　　　　　　　　　　　　）
※遊具の安全領域により、希望施設を設置できない場合があります。

□代替施設の設置を希望しない	
施設の状況	　	
添付書類：付近見取図、修繕申請箇所の写真(全景・詳細各1枚)