様式第１２号（第１０条関係）

公園樹木伐採等申請書

　　年　　月　　日

岩出市長　様
申請者　区・自治会名
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　　　　　　
電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　
岩出市都市公園条例施行規則第１０条の規定により、次のとおり公園樹木の伐採等を申請します。

公園の所在地		
伐採等対象物	

	
申請の理由	

※上記樹木の伐採等について、区・自治会内で協議し、区・自治会内住民の同意を得ています。

　区・自治会名　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付書類：付近見取図、伐採等対象物の写真（全景・詳細各１枚）