様式第1号(第4条関係)
(表)

岩出市木造住宅耐震診断申請書

年　　月　　日　　

　岩出市長　様

申請者(住宅所有者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　

　岩出市木造住宅耐震診断事業等実施要綱第4条の規定に基づき、耐震診断を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　この申請書及び添付書類に記載の事項は事実に相違ありません。
　
建築物概要	所在地	和歌山県岩出市	
	規模	□　平屋建て　　□　2階建て

延べ床面積　　　　m2	
	用途	□　専用住宅　□　共同住宅　　□　長屋
□併用住宅(店舗・事務所・その他(　　　　　　))	
	建築年	　　　　　　年　　　月	

課税台帳調査同意書

　申請にあたり岩出市木造住宅耐震診断事業等実施要綱に定める対象建築物であることを確認するため、固定資産課税台帳と照合を行うこと及び市税の滞納がないことを確認するため、課税状況の照会が行われることに同意します。

　岩出市長　様
住所　和歌山県岩出市　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　＊申請者の氏名の記載を自筆で行う場合は、押印を省略することができます。

(裏)

方位

間取り図
番号	　	　	
延べ床面積	1階	　	2階