様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

岩出市住宅耐震改修事業費補助金交付申請書

　　年　　月　　日
岩出市長　様
申請者住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

岩出市住宅耐震改修事業補助金交付要綱第５条の規定により、（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修・耐震補強設計と耐震改修の総合的実施・耐震ベッド、耐震シェルター設置工事・土砂災害対策改修）の補助金の交付を受けたいので、下記により関係書類を添えて申請します。
　この申請書及び添付書類に記載の事項は事実に相違ありません。また、市税の滞納がないことを確認するため、課税状況の照会が行われることに同意します。
建築物概要	所在地	和歌山県岩出市	
	規模	□　平屋建て　　　　□　２階建て
床面積：１Ｆ　　　　㎡、２Ｆ　　　　　㎡	
	用途	□　専用住宅　□　共同住宅　□　長屋
□ 併用住宅
〔店舗・事務所・その他（　　　　　　　　　）〕	
	建築年	明・大・昭　　　　年　　　月	
		
耐震診断による
補強前の評点	Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　
診断者　氏名：
　　　　資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　　　号
　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録第　　　　号
□岩出市木造住宅耐震診断補助事業
　（　　　　　　年度実施）	
耐震改修後の想定評点
	Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　
改修設計者　氏名：　　　　　　
　資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　　　号
　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録第　　　　号	
耐震改修等着手・
完了（予定）年月日	
着手年月日：　　　　　年　　　月　　　日
完了年月日：　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付申請額	金       　 　　円　　	
添付書類（耐震補強設計）	□住宅の位置図（付近見取図）
□耐震診断結果報告書の写し　
□耐震補強設計見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）	
添付書類（耐震改修）	□住宅の位置図（付近見取図）
□改修設計耐震性チェック表
□改修工事費見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）	
添付書類（耐震補強設計と耐震改修の総合的実施）	□住宅の位置図（付近見取図）
□耐震診断結果報告書の写し
□耐震補強設計見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□改修工事費見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）	
添付書類（耐震ベッド、耐震シェルター設置工事）	□住宅の位置図（付近見取図）
□耐震診断結果報告書の写し
□平面図（設置予定場所を明記する）１Ｆ設置を条件とする
□設置予定場所の写真
□見積書等補助対象経費が確認できる書類の写し
□耐震ベッド、耐震シェルターの名称、会社名がわかる書類
□障害者手帳（身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳）の写し（障がい者世帯のみ）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）	
添付書類（土砂災害対策改修）	□土砂災害特別警戒区域であることの確認
（和歌山土砂災害マップ）
□既存不適格であることの確認
　（土砂災害特別警戒区域の指定図面、固定資産税納税通知書の写し、建物登記事項証明書のいずれか）
□工事図面（壁若しくは塀の構造図・断面図・構造検討書）
□改修工事費見積書
（土砂災害対策改修とその他を分けたもの）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）	

(非木造住宅の耐震診断の場合)	
耐震診断実施(予定)者	診断者　　氏名：
　　　　　資格：（　　）級建築士（　　　）登録
第　　　　　　　　号
講習会修了番号：	
耐震診断による
補強前の評点	Is値
Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　
ｑ値
Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　	
耐震改修後の想定評点	Is値
Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　
ｑ値
Ｘ方向：　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　
改修（予定）設計者　氏名：　　　　　　
資格：（　　）級建築士（　　　）登録
第　　　　　　　　号
講習会修了番号：	
耐震改修等着手・
完了（予定）年月日	着手年月日：　　　　　年　　　月　　　日
完了年月日：　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付申請額	金       　 　　円　　	
添付書類
	□住宅の位置図（付近見取図）□平面図　□耐震診断見積書
□耐震診断結果報告書の写し　□改修設計耐震性チェック表
□耐震補強設計見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□改修工事費見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□住宅所有者の同意書（申請者が所有権を有しない場合）