様式第6号(第8条関係)
年　　　月　　　日　　
　岩出市長　　　　　　　　　　様
申込者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
既存木造住宅の耐震補強設計の審査申込書

　下記の既存木造住宅の耐震補強設計図書等の内容審査について申し込みます。
住宅所在地	　	
住宅概要	建設年	年号
年	階数	階	延べ面積	m2	
市町村等が行った現状の耐震診断結果	　　評点等	
添付図書
(該当するものに○)	補強用耐震診断書　　補強図面　　　工事費内訳書　その他(　　　　　　　)	
補強用耐震診断書作成者	住所	
	会社名	
	氏名　　　　　　　　　　連絡先電話番号	
補強図面作成者	住所	
	会社名	
	氏名　　　　　　　　　　連絡先電話番号	
工事費内訳書作成者	住所	
	会社名	
	氏名　　　　　　　　　　連絡先電話番号	
申込みにあたっての注意事項	
・申込者は耐震改修工事を行う住宅に居住している必要があります。
・住宅の建築工事に平成12年5月以前に着手していることが必要です。	
・延べ面積が400m2以下の住宅が対象です。
・添付図書等について、不明な点等がある場合には、直接作成者に連絡する場合があります。
　　このため、必ず作成者を記載いただきますようお願いします。
・添付図書を作成者が修正する場合があります。
　　その場合、修正した内容をお知らせすることとなります。
・審査結果の通知には、原則20日程度必要となります。
・審査に必要な図書は、正本1部、副本2部の計3部が必要です。	
市受付	　	建築士会受付	　	備考