鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書
| 申請書等の名称 | 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書 |
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| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | ひとり親家庭・子ども受給者証をお持ちの方が、鍼灸・柔整等の治療を受けた時の自己負担分を、市に請求する際に提出する請求書です。 |
| 請求者 | 鍼灸・整骨院開設者等 |
| 記載要領 | 柔整・鍼灸のチェック、提出年月日、開設者住所・氏名、受給者番号、被保険者証（健康保険証）記号番号、受診者氏名・生年月日・性別、保険者の名称、診療実日数、請求点数、自己負担割合、本人・家族のチェック（子ども医療以外の場合）、医療費請求額及び振込指定金融機関を記載し、捺印してください。 |
| その他 |
毎月15日提出分にて締切、同月末に支払を行います。月末が休日の場合は、翌月の営業初日に支払を行います。 公費併用レセプトとなる国民健康保険
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| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可 【郵送先】 〒649-6256 和歌山県岩出市金池92番地 岩出市総合保健福祉センター 子ども家庭課 子育て支援係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 子ども家庭課 子育て支援係 TEL 0736-67-6324 |
より無償でダウンロードできます。