鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書
| 申請書等の名称 | 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書 |
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| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 重度心身障害児（者）医療受給者証をお持ちの方が、鍼灸・柔整等の治療を受けた時の自己負担分を、市に請求する際に提出する請求書です。 |
| 請求者 | 鍼灸・整骨院開設者等 |
| 記載要領 | 柔整・鍼灸の確認、提出年月日、開設者住所・氏名、受給者証番号、被保険者証（健康保険証）記号番号、受給者氏名・生年月日、保険者番号、診療実日数、請求点数、自己負担割合、医療費請求額及び振込指定金融機関を記載してください。 |
| その他 | 毎月16日提出分にて締切、同月末に支払を行います。月末が休日の場合は、同月の営業最終日に支払を行います。 国民健康保険に加入している方は、上記請求書は使用できません。 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 社会福祉課 障害福祉係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 社会福祉課 障害福祉係 TEL 0736-62-2141（内線323） |
より無償でダウンロードできます。