上水道管（分岐・撤去・埋設）工事申請書

上水道管の分岐・撤去・埋設工事の申請にご利用ください。
申請書の提出は、電子メール等のインターネットではできません。様式を印刷し、必要事項をご記入押印の上、上水道工務課　上水道係　TEL0736-62-2141（内線292～296）に提出してください。

提出書類について

申請書類（3部）

• 上水道管（分岐・撤去・埋設）工事申請書
• 帰属承諾書[市道敷地内まで]
• 損害賠償責任負担請書
• 位置図
• 道路掘削同意書（区長、自治会長）　※道路法が適用される道路においては全面通行止めの場合のみ必要
• 地下埋設物意見書（NTT、関電、大阪ガス、下水道、集中ガス等）
• 現況写真（掘削ライン、舗装復旧ラインを入れること）
• 図面（平面図・断面図・側面図・舗装復旧図）
• 安全対策図

※法定外の場合、上記書類に加え、公図を提出してください。
※県道の場合、上記書類に加え、申請理由書、緊急連絡表を提出してください。
※道路の種類が混在する場合は、道路の種類に対して3部提出が必要です。
（例）市道、県道が混在する場合・・・3部+3部＝6部必要

様式ダウンロード

• 申請書類一式excel(53KB)
• 申請書類一式pdf(105KB)

着手書類（1部）

• 着手届
• 道路占用許可書（写し）
• 道路使用許可書（写し）
• 道路使用許可条件（写し）
• 道路工事届出書（写し）　※消防署
• 位置図

様式ダウンロード

• 着手届excel(42KB)
• 着手届pdf(42KB)

完成書類（2部）

• 完成届
• 位置図
• 施工写真　※開発地の場合は占用部工事写真のみでよい
• 道路管理者の占用許可書
• 竣工図面（配管ナンバー・延長記入）
• データCD（完成図面・完成写真・位置図）　※PDF形式でよい

様式ダウンロード

• 完成届excel(41KB)
• 完成届pdf(42KB)

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