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鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書

申請書等の名称 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書
申請書のサイズ A4サイズ
内容 ひとり親家庭・子ども受給者証をお持ちの方が、鍼灸・柔整等の治療を受けた時の自己負担分を、市に請求する際に提出する請求書です。
請求者 鍼灸・整骨院開設者等
記載要領 柔整・鍼灸のチェック、提出年月日、開設者住所・氏名、受給者番号、被保険者証(健康保険証)記号番号、受診者氏名・生年月日・性別、保険者の名称、診療実日数、請求点数、自己負担割合、本人・家族のチェック(子ども医療以外の場合)、医療費請求額及び振込指定金融機関を記載し、捺印してください。
その他

毎月15日提出分にて締切、同月末に支払を行います。月末が休日の場合は、翌月の営業初日に支払を行います。
以下の国民健康保険に加入している方は平成22年8月診療分から公費併用レセプトとなりますので、上記請求書は使用できません。

公費併用レセプトとなる国民健康保険

  • 和歌山県内市町村国民健康保険
  • 和歌山県医師国民健康保険
  • 和歌山県歯科医師国民健康保険
  • 紀和薬剤師国民健康保険
手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6256
和歌山県岩出市金池92番地
岩出市役所 子ども・健康課 子育て支援係 あて
受付窓口 生活福祉部 子ども・健康課 子育て支援係 TEL 0736-67-6081
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最終更新日:20191226
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