ホーム > 子ども・健康課 > 申請書ダウンロード > 岩出市一般不妊治療費助成申請書

岩出市一般不妊治療費助成申請書

申請書等の名称 岩出市一般不妊治療費助成申請書
申請書のサイズ A4サイズ
内容 不妊治療を行っている夫婦に対し、不妊治療(体外受精及び顕微授精を除く)に要する費用の一部を助成することにより、その経済的負担の軽減を図り、不妊治療を受けやすくする。
請求者 夫または妻
記載要領 詳細については、総合保健福祉センター 子ども・健康課までお問い合わせください。
必要書類等 ・岩出市一般不妊治療費助成申請書(様式第1号)
PDFファイルPDFファイル(112KB)エクセルファイルエクセルファイル(45KB)
・一般不妊治療医療機関受診等証明書(様式第2号6条関係)
PDFファイルPDFファイル(96KB)エクセルファイルエクセルファイル(33KB)
・戸籍上の夫婦であることを証明する書類
・夫婦の住所を確認できる書類
・夫及び妻の所得の額に関する市町村長の証明書
・医療機関発行の治療に要した費用に係る領収書
・印鑑
手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 子ども・健康課 TEL 0736-67-6081 
〒649-6256 岩出市金池92番地 岩出市総合保健福祉センター 
アドビリーダーのダウンロード PDFファイルをご覧になるには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
アドビシステムズ社のサイトこのリンクは別ウィンドウで開きますより無償でダウンロードできます。
このページに関するお問合せ先
生活福祉部 子ども・健康課 TEL 0736-67-6081
最終更新日:201941
上に戻る

Copyright © Iwade city All rights reserved.