居宅介護支援及び介護予防支援事業所の各種申請等について（事業者向け）

居宅介護支援及び介護予防支援事業所の新規指定・指定更新申請について

1. 提出方法　原則持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ控えとして返却します。）
3. 指定日　毎月1日
4. 提出期限　指定を希望する月の前々月5日（5日が閉庁日の場合、直後の開庁日）まで

提出書類

※居宅介護支援及び介護予防支援の各申請書は地域密着型サービスと兼用となっておりますが、地域密着型サービス事業所の指定については、市内の介護サービス供給量が過剰とならないよう協議が必要となる場合がありますので、事業所の開設を計画する前に必ず事前相談を行ってください。なお、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護については、岩出市高齢者福祉計画・介護保険事業計画に基づく指定となります。

指定申請書（居宅介護支援・介護予防支援共通）

• 指定申請書（様式第1号）(28KB)
• 指定更新申請書（様式第4号）​(28KB)

添付書類等

• 付表(241KB)（地域密着型サービスと兼用）
  • 居宅介護支援事業所は付表第二号（十一）、介護予防支援は付表第二号（十二）を使用してください。
• チェックリスト(27KB)（居宅介護支援用）
• チェックリスト(26KB)（介護予防支援用）
• 標準様式1　勤務形態一覧表(102KB)
• 標準様式3　平面図(12KB)
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)
• 標準様式6　誓約書(25KB)
• 標準様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号(11KB)

加算届出関係

（加算の届出のみを行う場合は前月15日までに提出してください。）

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(30KB)　（地域密着型サービスと兼用）
• 別紙1-1-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(202KB)　（居宅サービス・施設サービスと兼用）
• 別紙36　特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書​(28KB)
  • （別紙36-2）特定事業所加算（A)に係る届出書も同梱

​退院・退所加算に係る退院・退所情報記録書

• 厚生労働省発出の様式例(44KB)

変更・再開・廃止・休止届について

1. 提出方法　持参または郵送（郵送の場合は、必ず控え返信用の切手貼付済の封筒を同封してください。）
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ控えとして返却します。）
3. 提出期限 

• 変更・再開届　変更・再開から10日以内
• 廃止・休止届　廃止・休止の1カ月前まで

提出書類

• 変更届出書（様式第2号）(22KB)
• 再開届出書（様式第2号の2）(19KB)
• 廃止・休止届出書（様式第3号）(22KB)

その他、必要に応じて各添付書類を使用してください。

特定事業所集中減算に係る届出について

判定結果が80％を超えたサービスが1つでもある場合は、正当な理由の有無に関わらず、下記の判定様式を岩出市まで提出してください。

• 判定結果が80%を超えない場合は提出は不要ですが、その場合であっても下記の判定様式は必ず作成し、事業所において5年間保管してください。（事業所実地指導の際に確認します）
• 判定期間内に新規指定を受けた事業所については、判定結果に関わらず提出してください。

1. 提出方法　直接持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ返却します。）

提出書類

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式(87KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準以上となる居宅サービス計画の届出

平成30年10月1日より、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型の訪問介護を居宅サービス計画に位置づけた場合は、保険者への届出が必要になりました。該当する居宅サービス計画を利用者の同意を得て作成（変更）した場合は、翌月末までに添付書類を添えて届出書を提出してください。

1. 提出方法　原則持参
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ返却します。）
3. 提出期限　居宅サービス計画を作成（変更）した翌月末

厚生労働大臣が定める回数

提出書類

• 届出書(14KB)
• アセスメント表及び居宅サービス計画書「第1表」「第2表」「第3表」「第6表」「第7表」
• サービス担当者会議の要点「第4表」
• 居宅介護支援経過「第5表」
• 訪問介護計画書