保有個人情報開示請求書

1. 本人
2. 法定代理人
3. 委任による代理人

「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。
記載された氏名等により開示決定通知等を行いますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
※法定代理人又は委任による代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合
代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
（開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など）
「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法について、希望があれば記載してください。
（窓口における開示・写しの交付又は写しの送付）
実施の方法・希望日等については、開示決定後に別途申し出ることもできます。
「本人確認等」
「ア　開示請求者」及び「イ　請求者本人確認書類」の該当項目に記入してください。
「ウ　本人の状況等」及びエ・オは代理人による開示請求の場合にのみ記入してください。
「ウ　本人の状況等」には保有個人情報の本人の状況等について記載してください。

来庁による開示請求の場合
住所・氏名が記載されている本人確認書類を提示又は提出してください。
例：個人番号カード、運転免許証、健康保険資格確認書、在留カードなど
送付による開示請求の場合
本人確認書類のコピーと併せて、住民票の写しを提出してください。
※本人確認書類として個人番号カードをコピーしたものを提出する場合

• 個人番号が入らないよう表面のみコピーしてください。

※住民票の写しについて

• 開示請求の前30日内に発行されたものに限ります。
• コピーによる提出は認められません。
• 個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。

代理人による開示請求の場合は、代理人の上に示した書類に加えて、次の書類の提出が必要です。

法定代理人が開示請求をする場合

• 法定代理人であることを証明する書類（開示請求の前30日以内に発行されたもの、コピー不可）
  例：戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書

委任による代理人が開示請求をする場合
実印を押印する場合

• 委任者の実印を押印した委任状（開示請求前30日以内に作成されたもの、コピー不可）
• 印鑑登録証明書（開示請求前30日以内に発行されたもの、コピー不可）

実印を押印しない場合

• 委任状（実印不要、開示請求前30日以内に作成されたもの、コピー不可）
• 委任者の運転免許証、個人番号カード等本人にのみ発行される書類のコピー