介護保険要介護・要支援認定申請書

介護保険要介護・要支援認定申請書

～令和8年3月31日まではこちらの申請書～

介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDFファイル／316KB）
介護保険要介護・要支援認定申請書 （Excelファイル／41KB）

記入例 （PDFファイル／76KB）

～令和8年4月1日以降はこちらの申請書～

介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDFファイル／217KB）
介護保険要介護・要支援認定申請書 （Excelファイル／43KB）

記入例 （PDFファイル／81KB）

1. 介護保険被保険者証（被保険者本人）
2. 個人番号（マイナンバー）確認書類等（詳しくは「介護保険の届出・申請で個人番号（マイナンバー）の記載が必要になりました」）
3. 被保険者が65歳未満の場合は、医療保険情報が確認できるものの写し
   （1）保険者から送付された「資格情報通知書」
   （2）保険者から送付された「資格確認書」
   （3）マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」