現在地トップページ > 組織でさがす > 保険介護課 > 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

ページID：0001242 更新日：2026年3月18日更新印刷ページ表示

表1
申請書等の名称	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル／89KB）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Wordファイル／33KB）
申請書のサイズ	A4サイズ
内容	介護保険のサービスを利用する際の居宅介護支援事業所等を届け出る書類
請求者	被保険者本人、代理人（親族等）、居宅介護支援事業所等
記載要領	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の記入方法居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の記入方法（PDFファイル／100KB）
必要書類等	介護保険被保険者証（被保険者本人）個人番号（マイナンバー）確認書類等（詳しくは「介護保険の届出・申請で個人番号（マイナンバー）の記載が必要になりました」）
手数料	不要
郵送の可否	可 ※郵送での申請の場合は、事前に介護保険係にご連絡ください。【郵送先】〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地岩出市役所　生活福祉部　保険介護課　介護保険係　あて
受付窓口	生活福祉部　保険介護課　介護保険係　Tel 0736-62-2141（内線174～177）