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特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
| 申請書等の名称 | 特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDFファイル／95KB） 特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Wordファイル／19KB） |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 介護保険の在宅サービスのひとつである、特定福祉用具の購入費支給の申請書類です。 |
| 請求者 | 被保険者本人、居宅介護支援事業所、指定特定（介護予防）福祉用具販売事業者 |
| 記載要領 | 特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書の注意事項 特定(介護予防)福祉用具購入費支給申請書記入上の注意事項 （PDFファイル／103KB） |
| 必要書類等 | 被保険者あての購入費用の領収書、購入した品目が掲載されているカタログ、パンフレット等（製造事業者が記載されているもの） |
| その他 | 購入時点で要介護・要支援認定を受けていて、在宅で生活されている方を対象とし、支給限度基準額は年額10万円までです。 指定特定福祉用具販売事業所から購入した福祉用具のみを支給の対象とします。 特別な理由のある場合を除き、同一品目の複数購入は認められません。 介護保険を利用した特定福祉用具の購入をお考えの方は、購入の前に必ず説明をよくお読みください。 （介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費の支給について （PDFファイル／135KB）） 支給の可否等不明な点がある場合は、下記問合せ先までお問い合わせください。 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 不可 |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 Tel 0736-62-2141（内線174～177） |
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