岩出市「食」の自立支援事業利用申請書

• 岩出市「食」の自立支援事業利用申請書 （PDFファイル／74KB）
  岩出市「食」の自立支援事業利用申請書 （Excelファイル／15KB）​
• 岩出市「食」の自立支援事業利用誓約書 （PDFファイル／65KB）​
  岩出市「食」の自立支援事業利用誓約書 （Excelファイル／12KB）​
• 岩出市「食」の自立支援事業利用変更（中止）申請書 （PDFファイル／49KB）
  岩出市「食」の自立支援事業利用変更（中止）申請書 （Excelファイル／12KB）​

対象者：下記のいずれにも該当する者

1. 市内に住所を有する65歳以上の者
2. 単身世帯、高齢者のみの世帯又はこれに準ずる世帯に属する者で調理が困難な者
3. 居宅介護サービス計画（ケアプラン）又は介護予防プランに配食利用計画が盛り込まれている者等、自立支援の観点からサービスを利用することが適切であると市長が認めた者

※ただし、岩出市ふれあい給食サービス事業と重複して利用することはできません
利用日：火曜日・木曜日・金曜日のうちの希望日（週3回まで）

　（ただし、12月29日から1月3日は休業）
利用者負担額：1食420円
（口座振替をご利用ください。納付書での納付をご希望の場合は、利用月の翌月15日前後に納付書を送付しますのでお近くの金融機関でお支払いください。）
配食時間：夕方