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事故発生状況報告書（交通事故用）
| 申請書等の名称 | 事故発生状況報告書（自賠責・任意保険） （PDFファイル／133KB） |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 事故発生状況報告書は、事故の過失割合を決める場合の判断材料となります。 事実に基づいて正確に、できるだけ詳細に記入してください。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | 事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）の記載例 （PDFファイル／353KB） |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』、『誓約書』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』、『交通事故証明書』 ※『人身事故証明書入手不能理由書』交通事故証明書（人身事故）が入手出来ない場合 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ ※自損事故の場合については、『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』、『事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）』のみ提出してください |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 Tel 0736-62-2141（代） |
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