本文
第三者行為による誓約書
| 申請書等の名称 | 誓約書 （PDFファイル／86KB） |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 誓約書は、保険者の損害賠償請求権の代位取得についての債権を確保するため、加害者（第三者）に誓約していただくものです。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | 誓約書の記載例 （PDFファイル／115KB） |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』又は『第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）』、『事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）』又は『事故発生状況報告書（個人賠償保険等）』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』、『交通事故証明書』 ※『人身事故証明書入手不能理由書』交通事故証明書（人身事故）が入手出来ない場合 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 Tel 0736-62-2141（代） |
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