介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の各種申請等について（事業者向け）

以下の、訪問型サービス及び通所型サービスについて実施しようとする場合、指定申請が必要です。

1. 介護予防訪問介護相当サービス【従前相当サービス】
2. 訪問型サービスA【緩和した基準による訪問型サービス（定率）】
3. 介護予防通所介護相当サービス【従前相当サービス】
4. 通所型サービスA【緩和した基準による通所型サービス（定率）】

※新規指定申請については、提出書類の不備や指定基準等を満たさない等の理由により、提出期限までの提出であっても、事業者の希望する年月日からの指定ができない場合があります。十分に期間の余裕をもって、事前相談に来庁いただくことをお勧めします。なお、事前相談及び新規指定申請の際は、電話等で予約のうえでお越しください。

申請書等について

1. 提出方法　保険介護課へ直接お持ちいただくか郵送（指定申請については、原則直接お持ちください。）
2. 提出部数　2部（1部受付印押印のうえ返却します。郵送の場合は必ず返信用封筒を同封してください。）
3. 指定日　毎月1日
4. 提出期限　指定を希望する月の前々月5日（5日が閉庁日の場合、直後の開庁日）まで
5. 提出書類　下記から、必要に応じダウンロードしてください。

申請書・届出書

• 介護予防・日常生活支援総合事業所　指定申請書（様式第1号） （Excelファイル／32KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業所　指定更新申請書（様式第4号） （Excelファイル／28KB）
• 変更届出書（様式第2号） （Excelファイル／23KB）
  （変更届出書添付書類一覧） （Excelファイル／14KB）
• 再開届出書（様式第2号の2） （Excelファイル／21KB）
• 廃止・休止届出書（様式第3号） （Excelファイル／24KB）

添付書類等

付表

• 付表1（訪問型サービス用） （Excelファイル／41KB）
• 付表2（通所型サービス用） （Excelファイル／57KB）

添付書類チェックリスト

• 添付書類チェックリスト（訪問型サービス用） （Excelファイル／24KB）
• 添付書類チェックリスト（通所型サービス用） （Excelファイル／23KB）

添付書類

• 標準様式1-1 勤務表（訪問型サービス用） （Excelファイル／106KB）
• 標準様式1-2 勤務表（通所型サービス用） （Excelファイル／304KB）
• 標準様式2 平面図 （Excelファイル／12KB）
• 標準様式3 設備等一覧表 （Excelファイル／13KB）
• 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の内容 （Excelファイル／11KB）
• 標準様式5 誓約書 （Excelファイル／13KB）

加算関係

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） （Excelファイル／43KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） （Excelファイル／27KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る添付書類一覧 （Excelファイル／33KB）

総合事業サービスコード

国保連合会に請求する流れは介護給付費と変わりませんが、サービスコードは各市区町村により異なります。岩出市の総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）の利用に係る総合事業費については、岩出市の総合事業サービスコードで請求してください。

サービスコードの種類

• 令和7年4月から
  • サービスコード表 （PDFファイル／126KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／5KB）
• 令和6年6月から
  • サービスコード表 （PDFファイル／220KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／5KB）
• 令和6年4月から令和6年5月まで
  • サービスコード表 （PDFファイル／204KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／4KB）
• 令和4年10月から令和6年3月まで
  • サービスコード表 （PDFファイル／175KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／3KB）
• 令和3年4月から令和4年9月まで
  • サービスコード表 （PDFファイル／178KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／3KB）
• 令和元年10月から令和3年3月まで
  • サービスコード表 （PDFファイル／168KB）
  • 単位数マスタ （その他のファイル／2KB）

指定基準等について

• 訪問型サービス指定基準等の概要 （PDFファイル／106KB）
• 通所型サービス指定基準等の概要 （PDFファイル／106KB）

総合事業における月額包括報酬の日割り請求について

月途中の変更の場合、以下の厚生労働省資料により算定して、日割りコードを使用してください。

厚生労働省資料（日割り請求） （PDFファイル／65KB）