印鑑登録証明書交付申請書

• 窓口に印鑑登録証明書交付申請にこられる方の「住所」、「氏名」、「生年月日」を記入します。
• 登録している者欄の記入をしてください。
  1. 本人・代理人の「□」内にチェックしてください。
  2. 「必要通数」、「登録番号」を記入してください。
• 代理人の場合、登録している者の住所、氏名及び生年月日を記入してください。

本人申請の場合

• 印鑑登録証（カード）、印鑑手帳、マイナンバーカード、特定在留カード、または特定特別永住者証明書
• 申請者の本人確認書類
  ア．マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真が添付された官公署が発行したもの
  イ．アの書類が提示できない場合は、健康保険の資格確認書、年金手帳、年金証書など2点

代理人申請の場合

• 印鑑登録証（カード）または印鑑手帳
• 委任状（印鑑登録証明書交付用委任状​ （PDFファイル／59KB）・委任状​ （Wordファイル／30KB））ただし、印鑑登録証（カード）の場合は必要ありません。
• 申請者の本人確認書類
  ア．マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真が添付された官公署が発行したもの
  イ．アの書類が提示できない場合は、健康保険の資格確認書、年金手帳、年金証書など2点
• 代理人がマイナンバーカード、特定在留カードまたは特定特別永住者証明書で申請することはできません。

総務部　市民課　Tel 0736-62-2141（内線165）