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介護保険住宅改修申請書類一式(受領委任払い用)

ページID:0001244 更新日:2026年3月18日更新 印刷ページ表示
表1
申請書等の名称 介護保険住宅改修申請書類一式(受領委任払い用)
申請書のサイズ A4サイズ
内容 介護保険の在宅サービスのひとつである、住宅改修の申請書類です。受領委任払い制度を利用して申請する場合に提出する書類です。
請求者 被保険者本人、居宅介護支援事業所
記載要領 介護保険住宅改修申請書類(受領委任払い)の注意事項
介護保険住宅改修申請書類(受領委任払い)の注意事項 (PDFファイル/118KB)
必要書類等

【事前申請に必要な書類】

  1. 介護保険住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用)
    介護保険住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用) (PDFファイル/109KB)
    介護保険住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用) (Excelファイル/16KB)
  2. 住宅改修が必要な理由書
    住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル/186KB)
    住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル/71KB)
  3. 工事見積書
  4. 住宅改修前の状態が確認できる写真(撮影年月日がわかるもの)
  5. 住宅所有者の承諾書
    簡略用
    住宅改修承諾書(簡略用) (PDFファイル/53KB)
    住宅改修承諾書(簡略用) (Wordファイル/19KB)
    賃貸借用
    住宅改修承諾書(賃貸借用) (PDFファイル/80KB)
    住宅改修承諾書(賃貸借用) (Wordファイル/21KB)
  6. 住宅改修箇所を示す平面図
  7. 受領委任払い同意書
    介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い同意書 (PDFファイル/106KB)
    介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い同意書 (Wordファイル/16KB)

【事後申請に必要な書類】

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
    介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)​ (PDFファイル/76KB) 
    介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) (Wordファイル/21KB)
  2. 工事内訳書(独自様式可)
    工事費内訳書 (PDFファイル/49KB)
  3. 領収書(被保険者あてのもの)
  4. 住宅改修後の状態が確認できる写真(撮影年月日がわかるもの)
  5. 承認通知書(写し)
その他 工事着工時点で要支援又は要介護認定を受けていて、在宅で生活されている方が対象となります。
改修する住宅は、被保険者の住民票住所の住宅に限ります。
支給限度基準額は、一人につき20万円までです。
事前申請制になりますので、必ず着工前に申請をして承認を受けてから着工してください。
介護保険を利用した住宅改修をお考えの方は、工事の前に必ず説明をよくお読みください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給について (PDFファイル/144KB)) 
支給の可否等不明な点がある場合は、下記問合せ先までお問い合わせください。
【受領委任払い制度を利用できる方】
  1. 要介護または要支援認定を受けている方
  2. 在宅で生活されている方
  3. 介護保険料の滞納のない方
手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 Tel 0736-62-2141(内線174~177)

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