岩出市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業

岩出市では、将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA 世代（思春期・若年）のがん患者等が、生殖機能を温存することで、将来に希望を持ってがん治療等に取り組みことができるよう、妊孕性温存治療及び妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等に要する費用の一部を助成します。

• 和歌山県の助成を受けられた方を対象に、さらに岩出市から助成を行います。
• 令和7年4月1日以降に受けた治療が対象となります。
• 和歌山県の助成を受けられていない方は、県ホームページをご確認ください。

妊孕性温存治療

妊孕性温存治療とは

生殖機能を低下させ、または失うおそれのあるがん治療等に関して、

1. 精子・卵子、卵巣組織を採取し凍結保存するまでの一連の行為
2. 卵子を採取し受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為

対象となる方

1. 申請する日に岩出市に住民登録されている方
2. 和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業実施要綱による助成金の交付決定を受けている方
3. 他の自治体からの助成金を受けたことがない方（2を除く）
4. 対象の治療の凍結保存時の年齢が43歳未満の方

助成対象となる治療　※1

1. 胚（受精卵）凍結に係る治療
2. 未受精卵子凍結に係る治療
3. 卵巣組織凍結に係る治療
4. 精子凍結に係る治療
5. 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

助成金額・回数（助成対象費用：医療保険適用外費用　※1）

※1　県の助成と同じ条件です。

申請書類

次の書類を、岩出市役所保険介護課健康推進係に提出してください。

1	申請書	以下の様式を使用してください。 岩出市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付申請書（妊孕性温存治療分）(123KB)
2	県様式1-2号の写し	和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療実施証明書の写し
3	県様式4号の写し	和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付決定通知書の写し
4	領収書の写し	領収書及び診療明細書の写し（県に提出したものと同じもの）
5	通帳の写し	助成対象者の名義のものを提出してください。 （対象者が未成年の場合は、保護者名義でも可）

温存後生殖補助医療

生殖補助医療とは

体外受精及び顕微授精による不妊治療

対象となる方

1. 申請する日に岩出市に住民登録されている方
2. 和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業実施要綱による助成金の交付決定を受けている方
3. 他の自治体から助成を受けたことがない方（2を除く）
4. 上記の妊孕性温存治療で凍結した、夫婦両方・どちらか検体を用いて生殖補助医療を受けた方

助成対象となる治療　※1

1. 凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療
2. 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
3. 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療
4. 凍結した精子を用いた生殖補助医療

助成金額・回数（助成対象費用は、医療保険適用外費用　※1）

※1　県の助成と同じ条件です。
※2　助成を受けた後に出産した場合、又は妊娠12週以降に死産した場合は、その事実を証明する書類（住民票・戸籍謄本・死産届等）を提出すると、助成回数をリセットすることができます。

申請書類

以下の書類を、岩出市役所保険介護課健康推進係に提出してください。

1	申請書	以下の様式を使用してください。 岩出市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付申請書（温存後生殖補助医療分）(220KB)
2	県様式2-2号の写し	和歌山県小児・AYA世代がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書の写し
3	県様式4号の写し	和歌山県小児AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付決定通知書の写し
4	領収書の写し	領収書及び診療明細書の写し（県に提出したものと同じもの）
5	通帳の写し	助成対象者の名義のものを提出してください。

お問合せおよび申請書提出先

岩出市西野209番地
岩出市生活福祉部 保険介護課 健康推進係
TEL：0736-62-2141　FAX：0736-63-0075

その他

岩出市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業チラシ(287KB)

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
アドビシステムズ社のサイトより無償でダウンロードできます。