岩出市避難行動要支援者登録申請書兼同意書

災害時に自力で避難することが困難な方に事前に同意していただき、避難関係者に名簿の形で情報

を提供する制度（岩出市避難行動要支援者支援制度）

岩出市において自宅で生活する方で次に該当する方

• 要介護3～5の認定を受けている者
• 身体障害者（児）手帳1・2級を所持する者
• 療育手帳Aを所持する者（児）
• 精神障害者保健福祉手帳1級を所持する者
• 指定難病、特定疾患等の疾病当による自宅療養者（児）で、自力避難が困難な方
• その他、災害時に自力で避難することが困難だと思われる方

記入例(401KB)を参考にご記入ください。

必要事項を記入のうえ、押印お願いします。

可

【郵送先】

〒649-6292

和歌山県岩出市西野209番地

岩出市役所　生活福祉部　保険介護課　高齢者福祉担当　あて