介護保険要介護・要支援認定申請書
| 申請書等の名称 | 介護保険要介護・要支援認定申請書 PDFファイル (114KB) Excelファイル (42KB)記入例 PDFファイル (208KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ（両面） |
| 内容 | 介護保険の被保険者が介護のサービスを利用するために要介護・要支援認定の申請を行う際に提出する書類 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等）、申請代行事業者 |
| 記載要領 | 介護保険要介護・要支援認定申請書記入上の注意事項（PDFファイル(144KB)） |
| 必要書類等 | （1）介護保険被保険者証（被保険者本人） （2）個人番号（マイナンバー）確認書類等（詳しくはこちら） （3）被保険者が65歳未満の場合は、医療保険証の写し（省略できる場合あり） |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141（内線174～177） |
より無償でダウンロードできます。