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和歌山県 岩出市

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介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書等の名称 介護保険要介護・要支援認定申請書 PDFファイルPDFファイル(316KB) Excelファイルエクセルファイル(41KB)
記入例 PDFファイルPDFファイル(76KB)
申請書のサイズ A4サイズ(両面)
内容 介護保険の被保険者が介護のサービスを利用するために要介護・要支援認定の申請を行う際に提出する書類
請求者 被保険者本人、代理人(親族等)、申請代行事業者
記載要領 介護保険要介護・要支援認定申請書記入上の注意事項(PDFファイルPDFファイル(147KB)
必要書類等
  1. 介護保険被保険者証(被保険者本人)
  2. 個人番号(マイナンバー)確認書類等(詳しくはこちら
  3. 被保険者が65歳未満の場合は、医療保険情報が確認できるものの写し

(1)有効期限内の「健康保険証」

(2)保険者から送付された「資格情報通知書」

(3)保険者から送付された「資格確認書」

(4)マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」

手数料 不要
郵送の可否
【郵送先】
〒649-6292
和歌山県岩出市西野209番地
岩出市役所 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 あて
受付窓口 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線174~177)
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最終更新日:2025310
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