第三者行為による傷病届（その他）
| 申請書等の名称 | 第三者行為による傷病届（個人賠償保険等） (75KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 交通事故や傷害事件など、他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、下記の必要書類等を添えて岩出市に届け出ることで国民健康保険で治療を受けることができます。 岩出市が加害者の負担すべき治療費を一時立替えたあと、後日加害者に請求しますので、国民健康保険で治療を受ける場合は早急に届出をしてください。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | 第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）の記載例(99KB) |
| 必要書類等 | 『事故発生状況報告書（個人賠償保険等）』、『誓約書』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』、『交通事故証明書』 ※『人身事故証明書入手不能理由書』交通事故証明書（人身事故）が入手出来ない場合 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199・194） |
より無償でダウンロードできます。