人身事故証明書入手不能理由書
| 申請書等の名称 | 人身事故証明書入手不能理由書 (127KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 交通事故が発生していても、人身事故の交通事故証明を入手する事が出来ない場合に、保険会社への損害賠償請求に際して提出する様式です。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | 人身事故証明書入手不能理由書の記載要領(72KB) |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』又は『第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）』、『事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）』又は『事故発生状況報告書（個人賠償保険等）』、『誓約書』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』、『交通事故証明書』 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線193） |
より無償でダウンロードできます。