要介護認定・要支援認定情報提供申出書
| 申請書等の名称 | 要介護認定・要支援認定情報提供申出書 PDFファイル (138KB) Excelファイル (21KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 要介護認定及び要支援認定を受けた方の心身の状況等に応じた適切なサービス 計画が作成され、良質な介護サービスが確保できるよう要介護認定、要支援認定 に関する資料を下記請求者に提供する制度 |
| 請求者 | 被認定者、被認定者の家族又は親族 法定代理人 指定居宅介護支援事業者 介護保険施設 その他の事業者 |
| 手数料 | 岩出市複写サービス取扱要綱に準ずる |
| 郵送の可否 |
可 ※郵送での申請の場合は、事前に介護保険係にご連絡ください。 |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141（内線174～177） |
より無償でダウンロードできます。