同意書（70～74歳で自己負担が1割負担の方分）
| 申請書等の名称 | 同意書（70～74歳で自己負担が1割負担の方分） (163KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 第三者行為の申請により岩出市が得た個人情報を、損害賠償保険会社等に提供することについての同意書です。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』又は『第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）』、『事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）』又は『事故発生状況報告書（個人賠償保険等）』、『誓約書』、『交通事故証明書』 ※『人身事故証明書入手不能理由書』交通事故証明書（人身事故）が入手出来ない場合 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199・194） |
より無償でダウンロードできます。