診療内容明細書
以下、マイナ保険証については従来の保険証も有効期限（最長令和7年12月1日まで）が切れるまで使用可能です。
| 申請書等の名称 | 診療内容明細書 (65KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 海外旅行中等に病院等で治療を受けたときの医療費の払い戻し手続きに必要な書類です。 |
| 請求者 | 世帯主等 |
| 記載要領 | 医師に提出し、記載を依頼してください。 |
| その他 | 手続きにはこの書類のほかに、マイナ保険証（保険証として利用登録されたマイナンバーカード）又は資格確認書、領収書、領収明細書、診療内容明細書及び領収明細書の日本語訳、海外にいた期間に使用したパスポート（渡航期間確認のため必要となります｡該当期間の出入国スタンプがパスポートに押されていない場合は､搭乗券の半券等､渡航を証明できるものを必ずお持ちください｡）、世帯主の通帳等口座番号がわかるものをお持ちのうえお越しください。 ※治療目的で海外へ行かれた場合や、日本で保険診療の対象となっていない治療等受付できないものもあります。 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 不可 |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199） |
より無償でダウンロードできます。