事故発生状況報告書（その他）
| 申請書等の名称 | 事故発生状況報告書（個人賠償保険等） (57KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 事故発生状況報告書は、事故の過失割合を決める場合の判断材料となります。 事実に基づいて正確に、できるだけ詳細に記入してください。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | 事故発生状況報告書（個人賠償保険等）の記載例(70KB) |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）』、『誓約書』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』 ※『委任状（県単）』県単事業による医療費助成制度を受けられている方のみ |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199・194） |
より無償でダウンロードできます。