委任状（県単）
| 申請書等の名称 | 委任状（県単） (75KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 県単事業（老人医療費、重度心身障害児（者）医療費、子ども医療費、ひとり親家庭医療費助成事業）に係る損害賠償額の請求及び受領に関する一切のことを委任する様式です。 ただし、前述の各事業に加入されていない場合、提出は不要です。 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等） |
| 記載要領 | |
| 必要書類等 | 『第三者行為による傷病届（自賠責・任意保険）』又は『第三者行為による傷病届（個人賠償保険等）』、『事故発生状況報告書（自賠責・任意保険）』又は『事故発生状況報告書（個人賠償保険等）』、『誓約書』、『同意書』又は『同意書（70歳～74歳で自己負担が1割負担の方分）』、『交通事故証明書』 ※『人身事故証明書入手不能理由書』交通事故証明書（人身事故）が入手出来ない場合 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可（※郵送で申請いただく場合は、記入漏れ等があると受理できない場合がありますので、電話番号等の連絡先を必ずご記入ください） 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 保険介護課 保険年金係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線193） |
より無償でダウンロードできます。