療養費支給申請書
| 申請書等の名称 | 療養費支給申請書 (306KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 療養費の支給申請に必要な書類です。 |
| 請求者 | 世帯主等 |
| 記載要領 | 療養を受けた被保険者氏名欄・生年月日欄、申請者の住所・氏名・電話番号を記入してください。 |
| その他 | 手続きにはこの書類のほかに、療養費のページのそれぞれの項目に記載している【申請に必要なもの】をお持ちください。また、個人番号カードが確認できる書類（個人番号が記載された住民票の写し、個人番号が記載された住民票記載事項証明書、改姓や転居等で記載事項に変更のない個人番号通知カード）と本人確認できるもの（運転免許証、パスポートなど）も必要です。 |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 不可 |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 保険年金係 TEL 0736-62-2141（内線199） |
より無償でダウンロードできます。