介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（介護予防支援の指定を受けている事業所用）
| 申請書等の名称 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（介護予防支援の指定を受けている事業所用） PDFファイル  (97KB) Wordファイル (38KB) |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4サイズ |
| 内容 | 介護保険のサービスを利用する際の居宅介護支援事業所等を届け出る書類 |
| 請求者 | 被保険者本人、代理人（親族等）、居宅介護支援事業所等 |
| 記載要領 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の記入方法 PDFファイル (107KB) |
| 必要書類等 | （1）介護保険被保険者証（被保険者本人） （2）個人番号（マイナンバー）確認書類等（詳しくはこちら） |
| 手数料 | 不要 |
| 郵送の可否 | 可 ※郵送での申請の場合は、事前に介護保険係にご連絡ください。 【郵送先】 〒649-6292 和歌山県岩出市西野209番地 岩出市役所 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 あて |
| 受付窓口 | 生活福祉部 保険介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141（内線174～177） |
より無償でダウンロードできます。